Online žádost o přijetí MIKASA denní stacionář pro děti
a mládež s kombinovaným postižením

1Žadatel

2Zákonný zástupce

(v případě, že žadatel není starší 18 let či svéprávný)

3Kontaktní osoba

(není-li shodná se zákonným zástupcem)

4Dokumentace

Žadatel při jednání se zájemcem o službu předloží Poskytovateli dokument, ze kterého bude vyplývat příslušnost k cílové skupině (např. zpráva SPC).

5Prohlášení žadatele

(nebo zákonného zástupce)

Prohlašuji, že veškeré údaje jsem v této žádosti uvedl pravdivě. Beru na vědomí nutnost bezodkladně oznámit změny v poskytnutých údajích.

Odesláním této žádosti souhlasím se zpracováním výše uvedených osobních údajů.

Současně jsem si vědom skutečnosti, že v průběhu poskytování služby denního stacionáře mohou být pořizovány fotografie a videozáznamy, které mohou být dále šiřitelné (za účelem propagace a prezentace dobré praxe).