Online žádost o přijetí Domov Mikasa

1Žadatel (budoucí klient)

Prosím popište žadatele/žadatelku v následujících oblastech

Pozn.: Podrobný a realistický popis neslouží k vyřazení žadatele z pořadníku! Potřebujeme tyto oblasti znát, abychom mohli vhodně sestavit jednotlivé domácnosti a znali specifika žadatelů.

2Zákonný zástupce

3Kontaktní osoba

(není-li shodná se zákonným zástupcem)

4Prohlášení žadatele

(nebo zákonného zástupce)

Zároveň prohlašuji, že veškeré údaje jsem v této žádosti uvedl pravdivě. Beru na vědomí nutnost bezodkladně oznámit změny v poskytnutých údajích.

Současně jsem si vědom/a skutečnosti, že v průběhu poskytování služby Domova MIKASA mohou být pořizovány fotografie a videozáznamy, které mohou být dále šiřitelné (za účelem propagace a prezentace dobré praxe).