1Žadatel

(osoba s autismem)

2Zákonný zástupce/opatrovník

(v případě, že žadatel není starší 18 let či svéprávný)

3Dokumentace

Žadatel při jednání se zájemcem o službu předloží Poskytovateli dokument, ze kterého bude vyplývat příslušnost k cílové skupině (např. zpráva SPC).

4Prohlášení žadatele

(nebo zákonného zástupce)

Zároveň prohlašuji, že veškeré údaje jsem v této žádosti uvedl pravdivě. Beru na vědomí nutnost bezodkladně oznámit změny v poskytnutých údajích.