(osoba s autismem)
(v případě, že žadatel není starší 18 let či svéprávný)
Žadatel při jednání se zájemcem o službu předloží Poskytovateli dokument, ze kterého bude vyplývat příslušnost k cílové skupině (např. zpráva SPC).
(nebo zákonného zástupce)
Zároveň prohlašuji, že veškeré údaje jsem v této žádosti uvedl pravdivě. Beru na vědomí nutnost bezodkladně oznámit změny v poskytnutých údajích.